ENGAGEMENT AU
1er Rallye NATIONAL VHC DU TREPORT

 

ESPACE PILOTE

Nom * Obligatoire !
Prénom * Obligatoire !
Date de naissance
Lieu de naissance
Sexe Homme  Femme
Adresse
Complément
Code postal
Ville
Téléphone administratif
Téléphone pendant la course * Obligatoire !
Adresse-mail
Numéro de permis de conduire
Date de délivrance du permis
Numéro de licence
Code ASA

ESPACE COPILOTE

Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Sexe Homme  Femme
Adresse
Complément
Code postal
Ville
Téléphone administratif
Téléphone pendant la course
Adresse-mail
Numéro de permis de conduire
Date de délivrance du permis
Numéro de licence
Code ASA

ESPACE VEHICULE

Marque
Modèle
Numéro de fiche d'homologation
Numéro de passeport technique
Spécificité
Groupe/Classe

ESPACE DECLARANT

Nom et prénom * Obligatoire !
Adresse-mail * Obligatoire !

 * Nous déclarons sur l'honneur ne pas être sous le coup d'une suspension de permis de conduire, ni de licence FFSA. Obligatoire !

 * Nous soussignés ci-dessus, déclarons avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve ainsi que de la Réglementation sur les Prescriptions Générales des Rallyes, telles qu'elles ont été établies par la FFSA. Obligatoire !

 * DOPAGE : Par la présente, nous reconnaissons avoir pris connaissance de la Réglementation Anti-Dopage et nous soumettrons tout contrôle de médecins accrédités. Obligatoire !

 * Je reconnais être autorisé à remplir cette fiche d'engagement et à la transmettre. J'ai bien compris que je devrais régler SUR PLACE les droits d'engagements, du fait des problèmes de fonctionnement de LA POSTE en cette période de pandémie de COVID-19. Obligatoire !